Novologix Part B PA Policies
MedB Universal Criteria 5606-A P2023
A
- Abecma 4643-A MedB CMS P2023a
- Actemra and Biosimilars 2423-A MedB CMS P2024b
- Acthar-Purified Cortrophin Gel MedB CMS 4797-A P2024_R
- Adakveo 3416-A MedB CMS P2023
- Adcetris MedB CMS 4463-A P2024_R
- Aduhelm MedB CMS 4777-A P2024_R
- Adstiladrin MedB CMS 5714-A P2024_R
- Adzynma 6251-A MedB CMS P2023
- Alhemo MedB CMS 6802-A P2025_R
- Aliqopa 2331-A MedB CMS P2023
- Alpha1-Proteinase Inhibitors 2453-A MedB CMS P2024
- Alymsys-Avastin-Mvasi-Vegzelma-Zirabev C22121-A Clover Health MedB 03-2023
- Amondys 45 MedB CMS 4564-A P2024_R
- Amtagvi 6383-A MedB CMS P2024
- Amvuttra MedB CMS 5499-A P2024_R
- Andexxa 4366-A MedB CMS P2023
- Anktiva 6477-A MedB CMS P2024
- Aranesp 1982-A MedB CMS P2023
- Asparlas 4616-A MedB CMS P2023
- ATryn 4368-A MedB CMS P2023
- Aucatzyl MedB CMS 6731-A P2024
- Aveed 6296-A MedB CMS P2024
B
- Bavencio MedB CMS 2130-A P2024_R
- Beleodaq MedB CMS 4727-A P2024_R
- Bendamustine-Treanda-Bendeka-Belrapzo-Vivimusta MedB CMS 2746-A P2024_R
- Benlysta IV 2502-A MedB CMS P2024
- Beovu 3348-A MedB CMS P2024
- Beqvez 6487-A MedB CMS P2024
- Berinert MedB CMS 4230-A P2024_R
- Besponsa MedB CMS 2265-A P2024a_R
- BiCNU 4808-A MedB CMS P2024
- Bisphosphonate Drug Therapy Med B Jurisdiction 5 and 8 (IA, KS, MO, NE, IN, MI) 4367-A P2023b_R
- Bizengri MedB CMS 6756-A P2024_R
- Blincyto 4231-A MedB CMS P2023
- Bortezomib-Velcade 3858-A MedB Jurisdiction 6 (IL MN WI) and K (CT MA ME NH NY RI VT) P2023
- Bortezomib products MedB CMS 4479-A P2023a
- Botulinum Toxins 2624-A MedB CMS P2023
- Botulinum Toxins MedB Jurisdiction E (AS, CA, GU, HI, MP, NV) 5524-A P2024
- Botulinum Toxins MedB Jurisdiction F (AK, AZ, ID, MT, ND, OR, UT, WA, WY) 2170-A P2024
- Botulinum Toxins MedB Jurisdiction H (AR CO LA MS NM OK TX) and L (DC DE MD NJ PA) 4499-A P2024a
- Botulinum Toxins MedB Jurisdiction 5 and 8 (IA KS MO NE IN MI) 4825-A P2024
- Botulinum Toxins MedB Jurisdiction 6 (IL MN WI) and K (CT MA ME NH NY RI VT) 3812-A P2024
- Botox Med B Jurisdiction 15 (KY OH) 5204-A P2024
- Botox Med B Jurisdiction J (AL GA TN) and M (NC SC VA WV) 5218-A P2024
- Botox MedB Jurisdiction N (FL PR USVI) 2163-A P2024
- Breyanzi 4514-A MedB CMS P2023
- Brineura 4714-A MedB CMS P2024a_R
- Briumvi 5738-A MedB CMS P2023a
C
- Cablivi 4856-A MedB CMS P2023
- Camcevi 4764-A MedB CMS P2024
- Carvykti 5266-A MedB P2023
- Casgevy 6291-A MedB CMS P2024
- Cerezyme 4459-A MedB CMS P2024
- Cimzia MedB CMS 4703-A P2023a_R
- Cinqair 2065-A MedB CMS P2024
- Cinryze MedB CMS 2189-A P2024_R
- Coagadex 4849-A MedB CMS P2024
- Columvi MedB CMS 6023-A P2024_R
- Corifact 4851-A MedB CMS P2024
- Cosela 4548-A MedB CMS P2024
- Cosentyx IV 6360-A MedB CMS P2024
- Crysvita 4234-A MedB CMS P2023
- Cyramza MedB CMS 4198-A P2024a
D
- Danyelza 4375-A MedB CMS P2023
- Darzalex 4232-A MedB CMS P2023a
- decitabine-Dacogen 4756-A MedB CMS P2024
- Deferoxamine-Desferal 4700-A MedB CMS P2024
- Dysport MedB Jurisdiction N (FL, PR, USVI) 2164-A P2024
- Dysport Med B Jurisdiction 15 (KY OH) 5236-A P2024
- Dysport Med B Jurisdiction J (AL, GA, TN) and M (NC, SC, VA, WV) 5239-A P2024
E
- Elahere 5671-A MedB CMS P2023
- Elevidys 6033-A MedB CMS P2024a
- Elelyso 4454-A MedB CMS P2024
- Elfabrio 5935-A MedB CMS P2024
- Eligard 4712-A MedB CMS P2024
- Elrexfio 6121-A MedB CMS P2023
- Elzonris 4466-A MedB CMS P2024
- Empaveli 4739-A MedB CMS P2023
- Empliciti 4858-A MedB CMS P2023
- Enjaymo 5201-A MedB CMS P2023
- Entyvio IV MedB CMS 2666-A P2024_R
- Epkinly MedB CMS 6003-A P2024a_R
- Epogen-Procrit-Retacrit (Epoetin) 1983-A MedB CMS P2023
- Erbitux 2626-A MedB CMS P2023a
- Epogen-Procrit-Retacrit-Aranesp MedB Jurisdiction 15 (KY, OH) 5271-A P2024
- Evenity 2920-A MedB CMS P2023
- Evomela 4373-A MedB CMS P2023
- Exondys 51 MedB CMS 4233-A P2024_R
- Eylea-Eylea HD and Biosimilars MedB CMS 2507-A P2024c_R
F
- Fabrazyme 4200-A MedB CMS P2024
- Factor IX 4852-A MedB CMS P2024
- Factor VIII 4932-A MedB CMS P2024
- Fasenra MedB CMS 2419-A P2024a_R
- FEIBA 4800-A MedB CMS P2024
- Fensolvi 4692-A MedB CMS P2024a
- Fibryga 6324-A MedB CMS P2024
- Filgrastim products MedB Jurisdiction J (AL, GA, TN) and M (NC, SC, VA, WV) 4490-A P2024
- Firmagon 4455-A MedB CMS P2024
H
- Hemgenix C26621-A Clover Health MedB
- Hemlibra 4798-A MedB CMS P2024
- Herceptin and Trastuzumab Biosimilars 2474-A MedB CMS P2024a
- HIV PrEP 6541-A MedB CMS P2024
- Hyaluronans 3832-A MedB Jurisdiction 6 (IL MN WI) and K (CT MA ME NH NY RI VT) P2024a
- Hyaluronates 2478-A MedB CMS P2024
- Hyaluronic Acid Injections 5674-A MedB Jurisdiction J (AL GA TN) and M (NC SC WV VA) P2024
- Hympavzi MedB CMS 6722-A P2024
I
- icatibant-Sajazir-Firazyr MedB CMS 2192-A P2024_R
- Ilaris 2479-A MedB CMS P2024
- Ilumya 4697-A MedB CMS P2024
- Imdelltra 6501-A MedB CMS P2024
- Imfinzi MedB CMS 2131-A P2024c_R
- IMIG 4807-A MedB Jurisdiction 05 and 08 (IA, IN, KS, MI, MO, NE) P2023
- Imjudo MedB CMS 5656-A P2024a_R
- Imlygic 4468-A MedB CMS P2024
- Infliximab 1979-A MedB CMS P2023a
- IVIG 1985-A MedB CMS P2023a
- IVIG MedB Jurisdiction E (AS CA GU HI MP NV) 5526-A P2024a
- IVIG MedB Jurisdiction F (AK AZ ID ND MT OR SD UT WA WY) 2111-A P2024a
- IVIG MedB Jurisdiction N (FL PR USVI) 2112-A P2024a
- IVIG MedB Jurisdiction L and H (DC, DE, MD, NJ, PA, AR, CO, LA, MS, NM, OK, TX) 3997-A P2024a
- IVIG MedB Jurisdiction J (AL GA TN) and M (NC SC VA WV) 4451-A P2024a
- IVIG MedB Jurisdiction 6 and K (CT IL MA ME MN NH NY RI VT WI) 3950-A P2024a
- IVIG MedB Jurisdiction 05 and 08 (IA, KS, MO, NE, IN, MI) 4792-A P2024a
- IVIG Med B Jurisdiction 15 (KY, OH) 5317-A P2024a
L
- Lamzede 5788-A MedB CMS P2024
- Lanreotide Injection-Somatuline Depot 2750-A MedB CMS P2024
- Lemtrada MedB CMS 1627-A P2024_R
- Lenmeldy 6441-A MedB CMS P2024
- Leqembi MedB CMS 5735-A P2024_R
- Leqvio 5120-A MedB CMS P2024a
- Leukine 4458-A MedB CMS P2023
- leuprolide depot-Lupron Depot MedB Jurisdiction 6 (IL MN WI) and K (CT MA ME NH NY RI VT) 3958-A P2024b
- leuprolide depot-Lupron Depot MedB Jurisdiction J (AL GA TN) and M (NC SC VA WV) 5748-A P2024b
- Levoleucovorin-Fusilev-Khapzory 4212-A MedB CMS P2023
- Libtayo 4202-A MedB CMS P2024a
- Loqtorzi 6238-A MedB CMS P2024
- Lucentis-Byooviz-Cimerli 2508-A MedB CMS P2024
- Lumizyme 2690-A MedB CMS P2024
- Lunsumio 5713-A MedB CMS P2023a
- Lupron Depot Endometriosis-Fibroid MedB CMS 4728-A P2024b_R
- leuprolide depot-Lupron Depot Prostate Cancer 4694-A MedB CMS P2024
- Lutathera 4236-A MedB CMS P2024
- Luxturna 2457-A MedB CMS P2024
- Lyfgenia 6293-A MedB CMS P2024
M
- Macugen 4461-A MedB CMS P2023
- Margenza 4407-A MedB CMS P2024
- Mepsevii 4203-A MedB CMS P2024
- Miacalcin 4796-A MedB CMS P2023
- Mircera 4462-A MedB CMS P2023
- Monjuvi 6297-A MedB CMS P2024
- Mylotarg 2304-A MedB CMS P2024
- Myobloc MedB Jurisdiction N (FL PR USVI) 2165-A P2024
- Myobloc Med B Jurisdiction 15 (KY OH) 5237-A P2024
- Myobloc Med B Jurisdiction J (AL, GA, TN) and M (NC, SC, VA, WV) 5240-A P2024
N
- Naglazyme 2691-A MedB CMS P2024
- Neulasta and biosimilars 4237-A MedB CMS P2023
- Neupogen and filgrastim biosimilars 4758-A MedB CMS P2023
- Nipent 4842-A MedB CMS P2023
- Novoseven RT 4799-A MedB CMS P2024
- Nplate 3371-A MedB CMS P2023
- Nplate Med B Jurisdiction 15 (KY OH) 5333-A P2024
- Nucala 2063-A MedB CMS P2024
- Nulibry 4582-A MedB CMS P2024
O
- Obizur 4850-A MedB CMS P2024
- Ocrevus-Ocrevus Zunovo MedB CMS 2689-A P2024a
- Ohtuvayre 6573-A MedB CMS P2024
- Omvoh IV MedB CMS 6242-A P2024_R
- Oncaspar 4472-A MedB CMS P2023
- Onivyde 4374-A MedB CMS P2023a
- Onpattro MedB CMS 4238-A P2024_R
- Opdivo MedB CMS 2345-A P2024b
- Opdualag 5326-A MedB CMS P2024
- Orencia 2210-A MedB CMS P2023a
- Oxlumo 4397-A MedB CMS P2023
P
- Padcev MedB CMS 4473-A P2024_R
- Pegfilgrastim products MedB Jurisdiction J (AL GA TN) and M (NC SC VA WV) 4491-A P2024
- Pemetrexed products MedB CMS 6298-A P2024c
- Perjeta 2472-A MedB CMS P2024
- Phesgo 4704-A MedB CMS P2024
- Photofrin 4827-A MedB CMS P2024
- Piasky MedB CMS 6539-A P2024_R
- Pluvicto 5330-A MedB CMS P2023
- Polivy MedB CMS 3101-A P2024_R
- Pombiliti 6203-A MedB CMS P2024
- Portrazza 4724-A MedB CMS P2024
- Poteligeo 4474-A MedB CMS P2024
- Proleukin MedB CMS 4239-A P2024_R
- Prolia 2390-A MedB CMS P2023
- Provenge 2409-A MedB CMS P2023
R
- Radicava MedB CMS 2066-A P2024_R
- Reblozyl 4717-A MedB CMS P2023
- Rebyota 5693-A MedB CMS P2024
- Reclast 5249-A Med B Jurisdiction N (FL, PR, VI) P2022a
- RiaSTAP 6328-A MedB CMS P2024
- Rituxan Hycela MedB CMS 4475-A P2024_R
- Rituximab products MedB Jurisdiction J (AL GA TN) Jurisdiction M (NC SC VA WV) 4452-A P2024
- Rituximab MedB Jurisdiction 6 (IL MN WI) and K (CT MA ME NH NY RI VT) 3868-A P2024
- Rituximab MedB Jurisdiction 05 (IA KS MO NE) and 8 (IN MI) 4892-A P2024
- Rituximab and Biosimilars Med B Jurisdiction 15 (KY OH) 5332-A P2024
- Rivfloza 6202-A MedB CMS P2023
- Roctavian 6063-A MedB CMS P2024
- Rolvedon 5630-A MedB CMS P2023
- Ruconest MedB CMS 2194-A P2024_R
- Rystiggo MedB CMS 6041-A P2024_R
- Rytelo 6523-A MedB CMS P2024
S
- Saline for Nebulizer BvD 6533-A MedB P2024
- Sandostatin LAR MedB CMS 2748-A P2024a_R
- Sandostatin LAR Med B Jurisdiction J (AL GA TN) and M (NC SC VA WV) 5260-A P2024a
- Sarclisa MedB CMS 4718-A P2023a_R
- SCIG MedB Jurisdiction 05 and 08 (IA KS MO NE IN MI) 4803-A P2024
- SCIG MedB Jurisdictions L and H (DC, DE, MD, NJ, PA, AR, CO, LA, MS, NM, OK, TX) 5766-A P2024
- SCIG MedB Jurisdiction N (FL PR USVI) 5765-A P2024
- Sevenfact 4695-A MedB CMS P2024
- Signifor LAR 2749-A MedB CMS P2024a
- Simponi Aria 2394-A MedB CMS P2023
- Stelara-Wezlana IV 2393-A MedB CMS P2024
- Skysona 5629-A MedB CMS P2024
- Soliris and Biosimilars MedB CMS 1632-A P2024b_R
- Spevigo 5582-A MedB CMS P2024a
- Spinraza MedB CMS 2133-A P2024_R
- Spravato MedB CMS 4213-A P2024a_R
- Stelara-Wezlana IV 2393-A MedB CMS P2024
- Strontium Chloride Sr 89-Metastron 5750-A MedB CMS P2023a
- Subcutaneous Immune Globulins 2541-A MedB CMS P2023a
- Susvimo 5046-A MedB CMS P2024
- Syfovre 5794-A MedB CMS P2024
- Sylvant 4476-A MedB CMS P2024
T
- Takhzyro MedB CMS 2670-A P2024_R
- Talvey 6123-A MedB CMS P2023
- Tecartus 4044-A MedB CMS P2023
- Tecelra 6581-A MedB CMS P2024
- Tecentriq 2132-A MedB CMS P2024a
- Tecentriq Hybreza MedB CMS 6667-A P2024
- Tecvayli 5658-A MedB CMS P2023
- Tegsedi MedB CMS 4731-A P2024_R
- Tepezza 4701-A MedB CMS P2024
- Teriparatide-Forteo 3361-A MedB CMS P2023a
- Tevimbra 6423-A MedB CMS P2024
- Tezspire 5106-A MedB CMS P2024
- Thrombate III 4371-A MedB CMS P2023
- Thyrogen 4795-A MedB CMS P2023
- Tivdak 4991-A MedB CMS P2023
- Trastuzumab-Trastuzumab biologics 2167-A Med B Jurisdiction N (FL PR USVI) P2024
- Trelstar 4204-A MedB CMS P2024
- Tremfya IV MedB CMS 6653-A P2024_R
- Tretten 5002-A MedB CMS P2024
- Trodelvy MedB CMS 4477-A P2024a_R
- Tymlos 2195-A MedB CMS P2023
- Tysabri-Tyruko 1633-A MedB CMS P2023a
- Tzield MedB CMS 5682-A P2024_R
V
- Vabysmo 5160-A MedB CMS P2024
- Vafseo MedB CMS 6684-A P2024_R
- Vectibix 6299-A MedB CMS P2024
- Veopoz 6135-A MedB CMS P2023
- Vimizim 4205-A MedB CMS P2024
- Visudyne 1984-A MedB CMS P2024
- Vonvendi 4868-A MedB CMS P2024
- VPRIV 4460-A MedB CMS P2024
- Vyalev MedB CMS 6716-A P2024_R
- Vyepti 4388-A MedB CMS P2023
X
- Xenpozyme 5561-A MedB CMS P2024
- Xeomin MedB Jurisdiction N (FL PR USVI) 2166-A P2024
- Xeomin Med B Jurisdiction 15 (KY OH) 5238-A P2024
- Xeomin Med B Jurisdiction J (AL, GA, TN) and M (NC, SC, VA, WV) 5241-A P2024
- Xgeva 2392-A MedB CMS P2023
- Xiaflex MedB CMS 2309-A P2024_R
- Xolair 2546-A MedB CMS P2024
Z
- Zepzelca 4726-A MedB CMS P2023
- Zevalin 5755-A MedB CMS P2023a
- Ziihera MedB CMS 6736-A P2024
- Zoladex MedB CMS 4456-A P2024b_R
- Zoledronic acid-Zometa 1630-A MedB CMS P2023
- Zoledronic acid-Reclast 2391-A MedB CMS P2023
- Zolgensma MedB CMS 4240-A P2024_R
- Zulresso 6313-A MedB CMS P2024
- Zynlonta MedB CMS 4698-A P2024_R
- Zynteglo 5548-A MedB CMS P2023
- Zynyz 5851-A Med B CMS P2024